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原標(biāo)題:圖解X線側(cè)位胸片的5個關(guān)鍵區(qū)域

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圖解X線側(cè)位胸片的5個關(guān)鍵區(qū)域

正常的胸部正位片

圖2-1顯示X線正位胸片可見的一些正常的解剖特征。

圖2-1曝光良好的正常胸部正位像。

注意脊柱透過心影可見。左、 右外側(cè)肋膈角銳利、呈銳角。白線顯示水平裂水平，常見于正位胸片。左側(cè)位片上見不到水平裂。白色圓圈包含肺部血管紋理。注意 左側(cè)肺門常略高于右側(cè)。白“3”位于第3后肋，而黑“3”位于第3 前肋。

血管和支氣管：正常肺紋理。

實(shí)際上胸片上見到的所有“白線”是血管。血管典型表現(xiàn)呈樹枝狀，且從肺門中心到肺外周邊緣 逐漸變細(xì)。傳統(tǒng)X線片上無法準(zhǔn)確區(qū)分肺動脈和肺靜脈。

正常胸片上常見不到支氣管，因?yàn)橹夤芎瑲猓?通常壁非常薄且周圍包繞著空氣。

胸膜：正常解剖。

胸膜由兩層組成，即外面的壁層和里面的臟層，兩層之間為胸膜腔。臟胸膜與肺相附著，并包裹 形成斜裂和水平裂。正常胸膜腔會有幾毫升液體，但無空氣。

常規(guī)胸片上壁胸膜和臟胸膜常不可見，除非臟胸膜偶爾兩層包裹形成裂時。即使那時，也常不會比用削尖的鉛筆畫的一條線粗。

側(cè)位胸片

圖2-2顯示在X線側(cè)位胸片上可見的一些正常的解剖征象。

作為標(biāo)準(zhǔn)的胸部檢查兩個體位中的一個，患者常行站立后前位和站立左側(cè)位胸片檢查。胸部X線左側(cè)位片（患者身體左邊緊靠膠片）診斷價值很高，但有時初學(xué)者易忽略，因?yàn)樗麄儗υ撏队绑w位上可見的表現(xiàn)不熟悉。

胸骨后間隙清晰存在（白色實(shí)線箭頭）。肺門無占位陰影（白色圓圈）。椎體大致等高且終板彼此平行（白色雙箭頭）。后肋膈角（黑色實(shí)線箭頭）銳利。請注意從肩帶 (黑色星號）至膈肌水平，胸椎變得更黑（暗），因?yàn)閄線束穿過膈 肌水平時致密組織較少。正常情況下心臟觸及左側(cè)膈肌的前面且常模糊（剪影）。右側(cè)膈肌的上面常見從后到前連續(xù)（黑色虛線箭頭）, 因?yàn)樗槐恍挠八诒?。注意正常心后間隙和脊柱前間隙，這對評估心臟肥大很重要（見第9章）。黑線代表斜裂的大體位置；白線是水平裂的大概位置。這兩個在側(cè)位片都可見。

為什么要看側(cè)位胸片？

它可幫助確定在正位胸片上已見的疾病的位置。

它可證明在單獨(dú)的正位胸片基礎(chǔ)上不確定的疾病 的存在，如占位或肺炎。

它可顯示正位胸片上不可見的疾病（圖2-3)。

胸部正位（A)和側(cè)位（B)片顯示在側(cè)位片上可見左下葉氣腔病變（B)，而正位片不明顯（仔細(xì)看A圖，可發(fā)現(xiàn)左下葉心 后肺炎）。通常，當(dāng)從頸部向膈肌方向看時，胸椎似乎變得“更黑”，因?yàn)閄線束穿過膈肌上區(qū)域比肩帶區(qū)域的致密組織較少（圖2-2)。在這 種情況下，左下葉肺炎疊加在側(cè)位片下部脊柱（白色實(shí)線箭頭）上，使膈肌上方的脊柱發(fā)“白”（更致密）。這被稱為脊柱征。拍攝效果很好 的側(cè)位投照，左右后肋幾乎相互疊加（黑色實(shí)線箭頭），標(biāo)志此為真正的側(cè)位片。

表2-1 側(cè)位胸片：如何快速觀看

側(cè)位胸片X線側(cè)位胸片的5個關(guān)鍵區(qū)域

■ 胸骨后間隙

■ 肺門

■ 裂

■ 胸椎

■ 膈肌和后肋膈角

一、胸骨后間隙

通常，在胸骨后和升主動脈影前方呈新月形相對透殼影。

? 當(dāng)前縱隔占位存在時，該胸骨后間隙可見軟組織密度影充填（如圖2-4)。

圖2-4前縱隔淋巴結(jié)腫大。

正常側(cè)位片（A)顯示胸骨后間隙清晰（白色實(shí)線箭頭）。胸部左側(cè)位片（B)顯示軟組織填充在正常胸骨后間 隙（黑色實(shí)線箭頭）。這代表淋巴瘤患者前縱隔淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大可能是胸骨后間隙模糊最常見的原因。胸腺瘤、畸胎瘤和胸骨后甲狀 腺腫大也會產(chǎn)生前縱隔腫塊，但通常不會呈這種表現(xiàn)

診斷誤區(qū)：

小心不要將患者胸骨后間隙重疊的前臂軟組織誤認(rèn)為病變。雖然側(cè)位胸片檢查要 求患者舉起前臂至頭頂，但許多患者因太虛弱而無法 舉起手臂。

解決方案：通過發(fā)現(xiàn)肱骨應(yīng)該能識別患者的手臂 (圖2-5)。

圖2-5上臂影響胸骨后間隙的觀察。

在該例中，側(cè)位胸片檢查時， 當(dāng)患者被指示舉起手臂至頭頂以消除側(cè)位胸片上手臂陰影的重疊影響，患者無法做到。肱骨清晰可見（白色實(shí)線箭頭），因此盡管患者的手臂軟組織影出現(xiàn)并填充胸骨后間隙（黑色實(shí)線箭頭），這不應(yīng)被 誤認(rèn)為是異常，如前縱隔淋巴結(jié)腫大（圖2-4)

二、肺門

在正位胸片上肺門可能難以評價，尤其當(dāng)雙肺門都略大時，因?yàn)闊o法與正常的對側(cè)肺門比較。側(cè)位胸片可能有幫助。肺門密度多由肺動脈構(gòu)成。

正常情況下，側(cè)位胸片上肺門區(qū)無可見的獨(dú)立占位。 當(dāng)有肺門占位時，如可能發(fā)生肺門淋巴結(jié)腫大，X 線側(cè)位胸片上肺門將投射出一個獨(dú)特的、分葉狀團(tuán)塊狀陰影（圖2-6)。

圖2-6側(cè)位X線片顯示肺門腫塊。

左側(cè)位胸片顯示肺門區(qū)孤立分葉狀腫塊（黑色實(shí)線箭頭）。通常，側(cè)位投照時肺門影不易觀察。該患者因結(jié)節(jié)病有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，但任何原因的肺門淋巴結(jié)腫大或肺門原發(fā)腫瘤都會有類似表現(xiàn)

三、裂

側(cè)位胸片上，大（斜）裂和?。ㄋ剑┝芽赡茱@示為細(xì)的白線（約與削尖的鉛筆畫的線粗細(xì)相當(dāng)）。

? 斜裂走行傾斜，大致從第5胸椎水平至胸骨后幾厘米處的膈面胸膜點(diǎn)。

? 水平裂位于第4前肋水平（僅右側(cè)位）且水平方向走行（圖2-1，2-2)。

? 側(cè)位片上斜裂和水平裂可見，但由于斜裂斜行走行，僅水平裂在正位片上常見。

裂區(qū)分左上葉、左下葉和右上葉、右中葉和右下葉。

當(dāng)含液體或慢性過程發(fā)展為纖維化時，裂會增厚(圖2-7)。

? 裂積液增厚幾乎總伴隨其他胸部積液的征象，如 Kerley B線和胸腔積液

? 若無其他胸部積液的征象，則更可能是裂纖維化增厚。

圖2-7大裂積液。

胸部側(cè)位片顯示右側(cè)和左側(cè)大裂均增厚（白色實(shí)線箭頭）。該患者為充血性心力衰竭，裂增厚提示葉間裂積液。通常，裂不可見，或者即使可見，呈細(xì)、均勻的白線，寬度不超過削尖的鉛筆畫的線。大或斜裂從第5胸椎椎體水平至胸骨后約2cm的前膈點(diǎn)。注意可見全肺間質(zhì)肺紋理增粗，是由于肺間質(zhì)積液

四、胸椎

正常情況下，胸椎椎體形狀大致為長方形，每個椎體的終板與其上方和下方的椎體終板平行。胸部脊柱每個椎間盤間隙與其上方的相比略高或相似。椎間盤退變可導(dǎo)致椎間隙狹窄和椎體邊緣處小骨刺(骨贅）形成。

當(dāng)有壓縮性骨折時，最常見的原因是骨質(zhì)疏松癥， 椎體高度減低。壓縮性骨折常首先致椎體上部終板 壓縮（圖2-8)。

在觀察側(cè)位胸片時不要忘了看胸椎，對全身性疾病常提供有價值的線索

圖2-8骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折與退行性椎間盤病變。

當(dāng)觀察X線側(cè)位胸片尋找系統(tǒng)性疾病有價值的信息時別忘了看看胸椎（見第24 章）。由于骨質(zhì)疏松癥，該病例第8胸椎椎體高度減低（黑色實(shí)線箭 頭）。壓縮性骨折常首先累及上終板。退行性椎間盤疾病可見多發(fā)小骨贅（白色實(shí)線箭頭

五、膈肌和后肋膈角

因?yàn)殡跫∈怯绍浗M織（肌肉）構(gòu)成，下部的腹部包含軟組織結(jié)構(gòu)如肝、脾，只有膈肌上界緊靠空氣填充的肺，故通常在常規(guī)X線片上可見。

即使有膈肌分隔胸腔與腹腔，在傳統(tǒng)胸片上由于心臟的位置在胸部中心，常見不到完整的膈肌。

?因此，將右半膈肌、左半膈肌分別稱為右半膈和左半膈。

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