臂叢神經(jīng)由第5—8 頸神經(jīng)和第1 胸神經(jīng)的前支組成; 有時頸5 接受頸4 的部分神經(jīng)纖維，胸1 接受部分胸2 的纖維，凡組成臂叢的神經(jīng)受損傷均稱為臂叢神經(jīng)損傷，臂叢神經(jīng)損傷是一種較難處理的周圍神經(jīng)損傷，常導(dǎo)致上肢的嚴重功能障礙，造成患者終身殘疾，并產(chǎn)生嚴重的社會經(jīng)濟影響。傷后出現(xiàn)即刻或遲發(fā)性疼痛及上肢功能障礙，疼痛性質(zhì)為燒灼樣、壓榨樣等，自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏可同時存在，是一種慢性頑固性神經(jīng)病理性疼痛。

　　

　　Ryan Bailey 等對 49 例臂叢神經(jīng)損傷患者用 pain rating( 10 cm analog scale) 量表進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的疼痛的平均得分為 5.1，屬于中度疼痛; 49 例患者中約有40% 的患者存在抑郁，比普通人群中的 15%～19% 的發(fā)病率高很多。而且根性撕脫傷的患者更易出現(xiàn)疼痛。

　　在臂叢神經(jīng)損傷患者中，疼痛發(fā)生率可高達 70％左右。Ciaramitaro[10]報道，臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的患者比一般的臂叢神經(jīng)部分損傷患者更易出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛。臂叢神經(jīng)撕脫傷后疼痛的發(fā)生除與外周因素有關(guān)外，大量證據(jù)表明中樞神經(jīng)相關(guān)機制也在疼痛的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。中樞敏化（Central Sensitization，CS）是導(dǎo)致疼痛放大和遷延難治的重要機制，中樞敏化使感覺神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強并導(dǎo)致個體對疼痛刺激的敏感性增加（痛覺過敏），疼痛閾值降低（異常性疼痛），這些癥狀通常會超出損傷神經(jīng)支配區(qū)。在多數(shù)情況下，撕脫傷引發(fā)的病理生理及臨床癥狀改變多與脊髓病變相關(guān)，而不僅僅是脊神經(jīng)節(jié)損傷。如臂叢神經(jīng)的撕脫傷實驗?zāi)Ｐ团c擠壓和結(jié)扎實驗?zāi)Ｐ拖啾?，可引發(fā)更顯著和持續(xù)時間更長的雙側(cè)機械和冷觸覺疼痛，且不局限于受損的神經(jīng)支配的區(qū)域，這一現(xiàn)象也證實撕脫傷后出現(xiàn)的癥狀和中樞改變相關(guān)，同時也提示廣泛出現(xiàn)的疼痛不能簡單地用外周機制或中樞敏化來解釋。

　　

　　一些臂叢神經(jīng)撕脫傷患者仍然能感知患肢有疼痛和運動感覺，這種現(xiàn)象被稱為幻肢痛（Phantom Limb Pain，PLP）。這是一種特殊的神經(jīng)病理性疼痛，也被稱為失傳入性疼痛（Deafferentation Pain）。這類疼痛一般是持續(xù)性的，伴隨間歇性加重的向手部放射性疼痛。臂叢神經(jīng)撕脫傷后幻肢痛發(fā)生率為 39.3％（截肢患者的幻肢痛發(fā)生率為 54-85％，這些現(xiàn)象與撕脫傷或截肢區(qū)域的皮質(zhì)功能區(qū)的不良重塑有關(guān)。

　　

　　1．保守治療

　　包括藥物治療、中醫(yī)治療、物理治療、心理治療等。藥物治療可以短時間內(nèi)達到鎮(zhèn)痛效果（主要有嗎啡、加巴噴丁等）。物理治療可以幫助患者優(yōu)化步態(tài)和姿勢，改善肌肉力量和身體機能（包括經(jīng)皮電刺激（TENS）療法、脈沖電刺激療法、干擾電、磁療、蠟療等）。心理治療包括減壓和認知行為治療等。此外，針灸等替代療法也不容忽視。這些措施應(yīng)與藥物治療相結(jié)合，使疼痛緩解最大化。

　　2．鞘內(nèi)緩釋鎮(zhèn)痛藥物植入療法

　　該方法多用于癌性鎮(zhèn)痛，近年亦開始應(yīng)用于非癌性慢性鎮(zhèn)痛

　　

　　3.外科手術(shù)

　　刺激、毀損痛覺傳入某些環(huán)節(jié)、甚至痛覺中樞，包括周圍神經(jīng)刺激術(shù)、脊髓熱凝療法、脊索刺激療法、脊髓和深腦刺激術(shù)、脊髓前側(cè)切斷術(shù)、脊神經(jīng)根切斷術(shù)、脊神經(jīng)入口處毀損術(shù)、脊側(cè)柱刺激術(shù)等。其中TENS、脊神經(jīng)后根入髓區(qū)（DREZ）毀損術(shù)（總體有效率70%~90%）、脊髓刺激術(shù)（SCS）和深腦刺激術(shù)效果較好。

　　4．脊髓電刺激術(shù)

　　脊髓電刺激療法（spinal cord stimulation，SCS）是通過將刺激電極裝置置入椎管的硬膜外腔，由電脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)生電流來刺激脊髓后角的感覺神經(jīng)元及后柱傳導(dǎo)束，來阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)，從而達到治療目的治療方法。國內(nèi)一例臂叢神經(jīng)損傷反復(fù)疼痛38年的患者，曾多次行臂叢神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等治療，但療效不能持久，多年來通過口服普瑞巴林、鹽酸羥考酮緩釋片等藥物控制疼痛，病情仍反復(fù)發(fā)作，且出現(xiàn)多種藥物不良反應(yīng)，最終通過脊髓電刺激手術(shù)治療，術(shù)后疼痛立即消失，達到了立竿見影的效果。

　　在1975 年，Dooley 等人發(fā)明使用穿刺技術(shù)將電極線置入硬膜外腔，經(jīng)過低電流刺激治療疼痛的方法，引發(fā)歐美出現(xiàn)使用脊髓電刺激來治療疼痛的熱潮。當時由于設(shè)備以及理論的限制，治療效果不是很穩(wěn)定。而近年來隨著認識的加深和設(shè)備的更新與完善，治療成功率和有效率得到不斷提高。目前SCS 系統(tǒng)包括：刺激電極、延長導(dǎo)線、電脈沖發(fā)生器、患者和醫(yī)生程控設(shè)備。通過手術(shù)將刺激電極置入硬膜外腔，延長導(dǎo)線通過皮下隧道連接到埋藏腹部或臀部周圍的電脈沖發(fā)生器。通過電脈沖發(fā)生器持續(xù)產(chǎn)生低電流達到治療效果。日美等國目前普遍采用多電極接觸的可達到3 節(jié)椎體長度的線狀或片狀電極片。這樣就需要脊柱醫(yī)生通過椎板開窗手術(shù)將電極片置入并固定在預(yù)定脊髓節(jié)段的硬膜外腔。

　　近年來就SCS 治療腰椎手術(shù)后疼痛以及頑固性神經(jīng)痛的各種研究表明，SCS 約80% 有效，Kumar 等報道在100 例背部手術(shù)失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）以下肢疼痛為主的患者接受SCS 治療后，88%的患者有明顯的疼痛改善。鄰國日本近年也有很多SCS 治療非神經(jīng)根或脊髓受壓出現(xiàn)的四肢神經(jīng)痛的報道。療效也十分明顯。而SCS 治療可避免疼痛患者長期服用鎮(zhèn)痛藥物出現(xiàn)的藥物依賴以及長期服藥造成的其他副作用。

　　

　　

　　問：SCS 治療的禁忌證有哪些？

　　答：在以下疾病或者癥狀的患者禁止應(yīng)用SCS：（1）3 個月以內(nèi)發(fā)生過心肌梗死的患者；（2）患有嚴重高血壓或者糖尿病的患者；（3）患有人格障礙或者心理不穩(wěn)定的患者；（4）妊娠期患者；（5）對于植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）或?qū)ζ鸩饕蕾囌撸唬?）在預(yù)植入部位發(fā)生局部感染的患者；（7）因為嚴重的脊柱解剖機構(gòu)異常導(dǎo)致無法植入電極的患者；（8）在使用抗凝藥物的患者；（9）存在藥物依賴的患者。

　　

　　

　　問：脊髓電刺激的整個治療過程是怎樣的？

　　答：治療一般分為兩階段，一期手術(shù)（體驗治療）和二期手術(shù)（長期治療）。

　　1 接受評估與設(shè)定治療目標

　　在接受治療前，您需要和您的醫(yī)生共同溝通治療目標與期望值。

　　2 一期手術(shù)

　　一個非常微創(chuàng)的小手術(shù)，醫(yī)生將電極置入脊髓硬膜外，在手術(shù)中就能讓您體驗和感覺疼痛控制的效果。

　　3 體驗治療

　　回到病房，繼續(xù)體驗脊髓電刺激治療，可以在醫(yī)生設(shè)置的安全范圍內(nèi)自我調(diào)節(jié)刺激強度，充分感受和適應(yīng)，以判定治療效果。

　　4 二期手術(shù)

　　將長期使用的神經(jīng)刺激器系統(tǒng)埋入體內(nèi)。

　　5 出院

　　將患者控制器帶回家，就可以自己控制癥狀了。但需要遵守日常生活自我照顧注意事項哦。

　　6 定期隨訪

　　每半年或一年需要回醫(yī)院隨訪一次。

　　

　　體驗治療準備

　　問：什么是體驗治療？

　　答：脊髓電刺激治療的優(yōu)勢之一就是在你決定長期植入神經(jīng)刺激器前，可以先體驗一下脊髓電刺激的療效，試試它可否幫助你改善癥狀。

　　接受體驗治療，你需要配合醫(yī)生完成一個很小的手術(shù)。雖然需要在手術(shù)室內(nèi)完成，但這和背部外科手術(shù)截然不同。醫(yī)生通過類似于打封閉的手法，在你的背部放置一根臨時電極，電極另一端會連接到一個可以掛在腰上隨身攜帶的體外臨時系統(tǒng)上。打開臨時刺激器，它可以發(fā)揮和植入刺激器幾乎相同的功能。這樣，你就可以開始體驗脊髓電刺激的感覺了。在手術(shù)臺上，醫(yī)生會問讓你體會哪種設(shè)置下感覺最好，由此決定電極留置的位置。

　　結(jié)束手術(shù)后，你可以帶著臨時系統(tǒng)回到病房繼續(xù)體驗。體驗過程是一種可以體外調(diào)節(jié)的感受性互動，你可以在醫(yī)生設(shè)定的安全參數(shù)范圍內(nèi)親自調(diào)整你的治療設(shè)置。感覺不適時，可以隨時終止，不會對身體造成傷害。

　　在體驗治療期間，你需要自己體會與判斷效果，改善程度以及是否滿意。你可以走動，做你平時習(xí)慣做的大多數(shù)事情。也但要遵守注意事項，避免裝置移位或感染等狀況的發(fā)生。

　　體驗治療一般不超過10天，最長不超過14天。體驗治療時間過長會導(dǎo)致感染風險增加。

　　本文章由神經(jīng)外科專家趙東升主任撰寫，趙東升主任為原西京醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生，現(xiàn)擔任西安市紅會醫(yī)院功能神經(jīng)外科副主任

　　擅長：昏迷促醒，神經(jīng)性疼痛，腦外傷昏迷，腦干出血昏迷，腦梗死昏迷，腦積水，腦膜瘤，膠質(zhì)瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤等顱內(nèi)腫瘤，脊髓腫瘤癱瘓，脊髓損傷癱瘓，小腦扁桃體下疝，脊髓空洞，寰枕畸形，脊髓栓系，大小便失禁，癲癇等

　　門診時間：周四上下午   門診三樓310

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